科普知识
低位直肠癌是指肿瘤距离肛缘5cm以内的直肠恶性肿瘤。该部位进行直肠癌外科切除手术，尤其是保留肛门的直肠癌根治手术难度非常大，有以下原因。首先，中低位直肠周围解剖空间位于盆腔最低位，位置又深又像隧道一样难进入，部分患者（男性、肥胖等）骨盆尤其狭窄，手术操作空间极小，术野的显露极其困难，看不见医生当然就无从下手了。同时，盆腔区域解剖关系复杂，直肠癌手术需要对肿瘤及直肠系膜进行完整切除，同时又需要避免损伤其周围的血管、神经以及其它重要器官，部分患者经历过术前的放化疗，存在组织水肿、粘连等情况，对外科医生的操作带来了更大的影响。其次，中低位直肠癌的治疗存在肿瘤学根治及器官功能保留的冲突。保留肛门的前提是对肿瘤进行彻底切除，确保直肠切缘没有癌细胞残留。如肿瘤未得到根治性切除，后续就会复发转移，影响患者的生命。而为了达到切缘阴性的标准，肿瘤下缘至切缘的距离需要精确地评估，需要在“切干净”和“留有用”之间达到平衡。肛门口2cm是肛门括约肌的位置，没有它，大便就控制不住。尤其是低位的直肠癌患者，如肿瘤完整切除则极易出现无法吻合的情况，如强行保肛则后续肿瘤极易复发，在临床中是决策的一大难点。此外，有时即使手术保留了肛门形态，但患者失去了控便能力，大便失禁，无法正常生活，严重影响患者术后的生活质量。最后，如对中低位直肠癌进行保留肛门的手术，其吻合口位于齿状线附近，周围血供较差，组织张力较高，极易发生吻合口漏，严重时甚至需要二次手术进行造口改道，这是许多外科医生在面临保肛决策时最为谨慎的原因。
机器人手术始于1985年，近年随着相关技术的不断发展，机器人手术成为了微创外科手术的新型应用方式。机器人手术系统主要包括医师控制台、机械臂平台、影像平台三部分。
医师控制台：外科医师控制及其操作的区域，为其提供3D术区视野以及部分触觉反馈。控制台的操作手柄能通过多个自由度的关节对外科医师的操作进行精细地模拟，并有效过滤操作医师手部的自然颤动，提升操作的精度及准确度。
机械臂平台：通过转换装置，各类机器人器械进入患者体内执行手术操作。手术机器人系统多数配有多条具备多关节设计的机械臂，机械臂拥有7个自由度，520°任意旋转，灵活进入盆底狭窄间隙。
影像平台：机器人手术系统提供放大10-15倍的术区高清三维图像，更加清晰地显示肿瘤组织、血管、神经等形态与解剖关系，保证手术医师具有良好的术野视觉反馈。
机器人已逐步广泛应用于结直肠癌手术。既往国内外的临床实践提示，相较于腹腔镜，机器人在复杂的直肠癌手术领域，能提高手术质量，减少并发症等。我们的一项多中心随机对照临床研究显示，机器人手术用于中低位直肠癌相较于腹腔镜手术在提高保肛率，降低环周切缘阳性率，降低术后并发症发生率，缩短术后住院时间等方面均具有显著优势，其在肿瘤学长期结局上能降低术后的局部复发率，提高患者的无疾病生存率。
机器人手术并非是AI机器人自动完成手术，而是由外科医生操控的高级智能微创平台。通过机器人进行直肠癌保肛手术，能将机器人手术的核心优势更好的发挥出来。
首先，机器人手术系统的影像平台为外科医师提供了放大10-15倍的高清3D影像，放大后的图像能有效展现患者体内的各处解剖关系。血管及神经等都清晰可见，有助于外科医师进行辨认和操作，极大提升了手术解剖的精准性。其次，机器人手术的机械臂内置有可内部转腕的器械，借助多个关节带来的更高自由度，能比人的手腕更灵活的弯曲旋转，在盆腔的狭小空间内有效避开各处障碍，完成如分离、切割、缝合等精细外科手术操作，减少低位直肠部位的手术难度。同时，机器人操作系统能有效过滤人手的生理性震颤，使外科医师的手术时更平稳，排除震颤造成的干扰及误差，使动作更为精准。此外，机器人系统允许外科医师不用长时间站立手术，减少了疲劳带来的误差，使得淋巴结清扫、直肠系膜切除等关键步骤做得更加完美。一项多中心随机对照临床研究的事后分析显示，机器人进行中低位直肠癌手术能在一定程度上减小外科医师的疲劳对手术质量的影响。
这些机器人的技术优势在直肠癌手术中最终转化为确切的临床收益：更高的保肛成功率、更低的术中出血量与术后并发症（如吻合口漏、功能障碍）发生率，以及更快的术后康复，为直肠癌患者实现了肿瘤根治与肛门保留的双重目标。
机器人手术技术的发展，催生并优化了多种突破性的直肠癌保肛术式，为患者实现保肛提供了技术基石。其核心应用体现在多个创新方向。一是机器人经肛微创手术（taTME），医生操控机械臂经肛门自然腔道进入，从“自下而上”的逆向视角处理极低位直肠癌，完美解决了传统手术在该区域显露不佳、操作困难的瓶颈，使得经括约肌间切除术（ISR）等极限保肛术式的操作变得更加精准和安全。二是机器人手术结合术中荧光成像（ICG）技术，可实时观察肠管的微循环灌注情况，为判断吻合口处的血供提供了客观依据，从而显著降低术后吻合口漏这一致命并发症的风险。当然，还有机器人ISR、Bacon等手术的优化也在更好地进步。这些机器人新术式使得既往被视为手术禁区的超低位直肠癌保肛成为可能，让更多患者能在根治肿瘤的同时，最大可能地保留肛门功能与生活质量，真正实现了肿瘤学根治与功能学保留的双重目标。
机器人手术是当前微创外科的发展成果之一，在直肠癌患者保肛手术中发挥重要作用，拓展了超低位直肠癌的保肛适应症，有效降低了术后吻合口漏及功能障碍的发生风险，为患者提供了更好的肿瘤学预后和更优质的术后生活质量。随着相关技术的进步，其在临床中的应用仍将进一步得到发展。
